Autorisation de prélèvement

Vos coordonnées

Nom Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
N° dossier :

Nos coordonnées

SELAS ABC HUISSIERS
61 rue Duguay Trouin -1er étage- BP623
56106 Lorient
France

Autorisation de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessus

Objet : Autorisation de prélèvement

Maître,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous une autorisation de prélèvement dûment complétée et signée, accompagnée d’un :

Relevé d’Identité Bancaire – R.I.B. Relevé d’Identité Postal – R.I.P.

Afin que vous procédiez au prélèvement suivant :

Montant : euros soit
(précisez le montant en chiffre et en lettre)
Périodicité :
- mensuel à partir du pendant mois
- unique à la date du

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

(signature)

Fait à Le

N° National Emetteur
...

AUTORISATION DE PRELEVEMENT : j'autorise l'établissement de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'execution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Nom, prénoms et adresse du débiteur

Nom et adresse du créancier

SELAS ABC HUISSIERS
61 rue Duguay Trouin -1er étage- BP623
56106 Lorient
France

Compte à débiter

Code établissement	Code guichet	N° compte	Clé RIB


Date :		Signature :

Nom et adresse de l'établissement du compte à débiter

Retournez-nous ce document sous enveloppe à fenêtre dûment affranchie en vous servant de l’adresse du document.
N’oubliez pas de joindre dans l’enveloppe votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.